Ba quy định mới về bảo hiểm y tế từ tháng 1/2025

[goodidea]

Một số trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được lên thẳng cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến và bệnh nhân tuyến dưới được dùng thuốc BHYT giống viện tuyến trên.

Từ ngày 1/1/2025, một số quy định mới trong Luật BHYT sửa đổi và một số Thông tư, có lợi cho người dân khi đi khám bệnh bảo hiểm y tế có hiệu lực.

Bệnh nặng được vượt tuyến

Người bệnh mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, hoặc cần phẫu thuật, sử dụng kỹ thuật cao được phép đến thẳng cơ sở y tế tuyến trên mà không cần theo trình tự khám chữa bệnh BHYT, nhưng vẫn được hưởng mức hỗ trợ cao nhất. Danh mục bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo gồm 42 loại, như ung thư, phẫu thuật động mạch vành, đột quỵ, mất thính lực, Parkinson, bại liệt...

Hiện nay, hầu hết bệnh nan y không thể điều trị tại tuyến xã hoặc huyện. Tuy nhiên, người bệnh vẫn phải làm thủ tục chuyển tuyến để được hưởng BHYT, gây phiền hà và mất thời gian. Nhiều người không đủ kiên nhẫn hoặc thời gian chờ đợi đã chọn khám dịch vụ, dẫn đến mất quyền lợi BHYT. Do đó, Bộ Y tế cho phép người bệnh đến thẳng cơ sở y tế chuyên môn mà không cần chuyển tuyến.

Quy định này giúp người dân thuận tiện hơn, đồng thời tránh tình trạng khám chữa bệnh trùng lặp ở cả tuyến dưới và tuyến trên. Danh mục bệnh được phép "vượt tuyến" sẽ được nghiên cứu kỹ, chỉ áp dụng với các bệnh mà tuyến trên mới có khả năng điều trị, nhằm đảm bảo không gây quá tải cho tuyến cuối.

Bệnh nhân tuyến dưới được dùng thuốc BHYT giống tuyến trên

Bộ Y tế cho phép tất cả cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng thuốc trong danh mục BHYT giống nhau thay vì phân cấp kê toa cho bệnh nhân theo hạng bệnh viện như trước. Đây là quy định mới trong Thông tư 37 hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng bảo hiểm y tế (BHYT). Thông tư này được Bộ Y tế ban hành ngày 16/11, có hiệu lực từ 1/1/2025.

Trước đây, thuốc BHYT được phân chia theo hạng bệnh viện (đặc biệt, hạng I, II, III, IV) và tuyến chuyên môn kỹ thuật (trung ương, tỉnh, huyện, xã), khiến người bệnh ở tuyến dưới chịu thiệt thòi. Nay, quy định mới cho phép tất cả cơ sở y tế sử dụng thuốc BHYT như nhau, không phụ thuộc vào hạng hay tuyến.

Việc bỏ phân chia danh mục thuốc theo hạng bệnh viện mang lại nhiều lợi ích. Các cơ sở y tế được sử dụng toàn bộ thuốc trong danh mục BHYT, phù hợp với phạm vi chuyên môn và hướng dẫn điều trị, không còn bị giới hạn bởi hạng bệnh viện hay cấp kỹ thuật.

Quy định này khuyến khích các cơ sở y tế phát triển chuyên môn, thu hút nhân lực, đồng thời đảm bảo công bằng trong tiếp cận và chi trả BHYT. Ngoài ra, quy định mới còn góp phần phát triển y tế cơ sở, giảm tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trên.

Bệnh viện thiếu thuốc, bệnh nhân mua ở ngoài sẽ được BHYT thanh toán

Thuốc hay vật tư y tế được bác sĩ kê đơn nhưng bệnh viện không sẵn có, bệnh nhân tự mua bên ngoài sẽ được BHYT thanh toán từ đầu năm 2025. Đây là nội dung trong Thông tư quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh.

Để được thanh toán chi phí, tại thời điểm kê đơn thuốc hay chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải có một số điều kiện. Cụ thể, bệnh viện không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã được duyệt. Đồng thời, bệnh viện không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn; hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng và không thể thay thế. Trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng song không có thiết bị y tế để thay thế, BHYT sẽ thanh toán cho sản phẩm được mua ngoài.

Bên cạnh đó, cơ sở điều trị không chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây: Tình trạng sức khỏe, bệnh lý được xác định không đủ điều kiện để chuyển; cơ sở điều trị đang trong thời gian cách ly y tế phòng chống bệnh truyền nhiễm; cơ sở điều trị cấp chuyên sâu. Ngoài ra, không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật....

Để được thanh toán BHYT, người mua cần xuất trình với cơ quan BHXH đơn thuốc, vật tư y tế được bác sĩ chỉ định, hợp lệ làm căn cứ thanh toán. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí họ đã mua trong vòng 40 ngày.

VietBF@sưu tập